Namn

Personummer

Your email

Markera de kryssrutor som är aktuella avseende sjukdomar och vissa läkemedel.

AstmaHjärtsjukdomKOLDiabetesEpilepsiTuberkulosGravidBlodsmittaÖverkänslighetBlodförtunnandeImplantatJärntabletter (behandling ska avslutas 7 dagar före koloskopi)

*Om du markerade Blodsmitta, vilken?

*Om du markerade Överkänslighet, vilken?

*Om du markerade Blodförtunnande, vilken?

*Om du markerade Implantat, vilken, t.ex Pacemaker/Protes?

Andra sjukdomar eller operationer?

Tar du något läkemedel?

Jag godkänner härmed att min journal och mina provsvar får skickas till det landstingssjukhus som vidarebefodrat remissen till vchalland.se

Alla personuppgifter hanteras enligt med Dataskyddsförordningen (GDPR). Vill du läsa mer om lagen finner du en sammanställning om GDPR på Datainspektionens hemsida.